お問い合わせ
お名前
(姓と名の間に空白をあけてください。)
ふりがな:  (例:ばあす はなこ)
漢字:  (例:場明日 花子)
所属(取材・講演のご依頼の方は必ずご記入ください)
(例:○○新聞 △△部)
性別
女性   男性
郵便番号  (半角数字)
 (例:151-0063)
ご住所  (番地等は半角英数字でご記入下さい)
電話番号  (半角数字)
 (例:03-0000-0000)
メールアドレス  (半角英数字)
携帯電話のアドレスには返信できない場合がございます。なるべくパソコンのアドレスをご記入ください。
 
確認再入力

お問い合わせ内容
取材や講演のご依頼の場合、候補日と場所、内容や講師料のご予算など、簡単な企画をご記入ください。後日マネジメント担当よりお返事いたします。

受付担当より
メールアドレスは間違いのないようご記入ください。
お返事が届かない場合がございます。再度ご確認くださいますようお願いいたします。
ご記入いただいた個人情報について
大切な個人情報は厳重に管理し、バースセンス研究所からのご連絡(講座やイベントのご案内を含む)の他には利用いたしません。